Di seguito si trova un esempio di dichiarazione sostitutiva di certificazione di godimento diritti politici da utilizzare come modello nella scrittura di questo tipo di documento.
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a
cognome …………………………………………………… nome ………………………………………………………….
nato/a a …………………………………………………………………… (prov. …….. ) il ……………………………….
e residente in ………………………………………………………………………………………………. (prov. ………),
via ………………………………………………………………………………………………………………. n. ……………,
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n.445/2000),
D I C H I A R A
di godere dei diritti politici.
…………………………………………..
(data)
Il/la dichiarante